事件

済生会横浜市東部病院で肝生検により11カ月女児死亡!死因は病院側ミスによる出血死!

済生会横浜市東部病院で肝生検により11ヵ月の女児死亡!

有名な「済生会横浜市東部病院 」で 2010年9月に行われた肝生検により11ヵ月の女児が亡くなった。
主治医だった男性医師と、検査後の容態管理を行った男性医師2人が書類送検された。

なぜこのような痛ましい医療ミスが起きたのか?
医療従事者として考察していく。

済生会横浜市東部病院

では今回の医療ミスを起こしてしまった済生会横浜市東部病院の簡単なプロフィールを見ていこう!

正式名称 社会福祉法人恩賜財団済生会横浜市東部病院
病床数   560床
開院日  2007年(平成19年)3月30日
住所   神奈川県横浜市鶴見区下末吉三丁目6番1号

規模としてはかなり大きく間違いなく地域の医療を大きく担う大病院でしょう。

また済生会横浜市東部病院には「小児肝臓消化器科」として小児専門の肝臓消化器外科が存在している。

今回大きく取り上げられたこの医療ミスは専門科病院としての信用を大きく落とすことになりそうです。

肝生検はなぜ行われた?

そもそもなぜ肝生検は行われたのでしょう?

この事件で亡くなったのが11ヵ月の乳児であった事を考えると、

肝内胆汁うっ滞 」を疑っての検査だったのではないかと考えられます。

肝臓内に胆汁がたまり黄疸と呼ばれる肌が黄色くなるなど何かしらの症状が出ていたのでしょう。
恐らくは

・アラジール(Alagille)症候群
・胆道閉鎖症
・PFIC-2
・Dubin-Johnson症候群

こういった肝内胆汁うっ滞を引き起こす症例の確定診断を付けるために肝生検を行った可能性が高いと思われます。

医師は誰が?

ニュースでは書類送検とされ実名報道はされていません。

主治医だった男性医師(49)と検査後の管理を担当した男性医師(39)

ヤフーニュース

ただし上記のように年齢は主治医49歳、検査後の管理担当医39歳となっていますので、当時は主治医39歳、管理担当医29歳となります。

引用  済生会横浜市東部病院  小児肝臓消化器科

この写真がいつ撮影されたものかは定かではありませんが、ここ数年の写真と考えると、右の4人の白衣男性の誰かと考えれる可能性もあります。
ただし、事故を起こした責任により退職されている可能性や、写真からは外れている、そういった可能性もあるので一概にどの人物とは言えないでしょう

確実に知る方法としては、 済生会横浜市東部病院に勤務する職員に聞く、というのが一番の方法ですが、残念ながら筆者には知り合いがいないので事実を知ることは困難です。

処置と死因は?

肝生検を受けた後、脈拍や呼吸などに異常が生じたが、適切な処置をしばらく施さず、約13時間後に出血死させた

ヤフーニュース

ヤフーニュースでは上記のように報道がある。

残念ながらその現場にいなかったとするとどのような処置が行われたかはわからない。

異常が生じた際になぜ処置を施さなかったか?
オペに入っていたのか?
主治医や担当医がいなくても他に対応できる医師はいなかったのか?
看護師は何をしていたのか?
死亡にいたる13時間に救命できなかったのか?

医療従事者として疑問は多く残ります。

恐らくは一連の流れはアクシデントレポートとして病院の記録には残されているのはずでしょう。
先ほどと同様になるが、済生会横浜市東部病院に勤務する職員に知り合いがいれば是非聞いてみていただきたい。

死因に関しては記載の通りに出血死となっています。

これは推測ですが肝臓を穿刺する際に、肝臓内を走行する固有肝動脈か門脈を傷つけそれが大きな出血につながったのではないでしょうか?

なぜ死にいたったのか?

「小児肝臓消化器科 」という専門科をもちながらなぜこのような医療ミスが起きてしまったのでしょうか?

このように大きなアクシデントにはその背景に小さなインシデントが存在しています。
常日頃からそのインシデントを潰していれば今回のような医療ミスは起きなかったのではないかと思います

ネットの声は

上記ツイートのように専門病院に見てもらったうえでこのような医療ミスがおきてしまった事を嘆く声がちらほら見えます。

医師の責任についても問われる声がありますが、医療従事者としての目線としては医師のすべきことは多く手が回らない部分があるのも現状です。

まとめ

本記事では「済生会横浜市東部病院で肝生検により11カ月女児死亡」の関する記事を考察しました。追加情報が出ましたら追記していきます!